Medicina de precisió en la sèpsia: Ús de biomarcadors

Abstract

La sèpsia continua sent un greu problema de salut pública i és una de les principals causes de mortalitat arreu del món. El diagnòstic precoç d’aquesta és crucial per proporcionar una resposta terapèutica ràpida i adequada, reduint el risc de mortalitat. L’ús d’escales de gravetat clínica i biomarcadors s’han postulat com a eines per tal de poder millorar el diagnòstic, el pronòstic i l’estratificació del risc de mortalitat ja sigui a 28 i 90 dies. La procalcitonina i la proteïna C reactiva s’utilitzen per discriminar entre casos infecciosos i no infecciosos, no obstant, no presenten un rendiment sòlid en termes de predicció de mortalitat o en la identificació de pacients que requereixen ingrés en Unitats de Cures Intensives. En canvi, el nou biomarcador MR-proADM, ha demostrat recentment la seva utilitat amb millor exactitud pronòstica, sent efectiva per predir mortalitat en pacients amb sèpsia. Així doncs, en aquest projecte d’investigació ens proposem investigar el rendiment de cada biomarcador (MR-proADM, PCT, PCR i lactat) i puntuació clínica (SOFA i APACHE II) en pacients que complien els criteris del codi de sèpsia intrahospitalària de la Universitat Vall d'Hebron, amb l'objectiu d’intentar discriminar entre pacients infectats i no infectats; avaluar la gravetat de la infecció segons la predicció de mortalitat a 28 i 90 dies; identificar als pacients que acudeixen a urgències oreben tractament en una planta quirúrgica que requereixen ingrés posterior en la UCIi així com en el subgrup de pacients amb puntuació de l’escala SOFA ≤ 6 que tot i tenir un risc de mortalitat baix, continua experimentant altes taxes de mortalitat. Hem observat que tant la PCT com la MR-proADM van tenir un rendiment de moderat a alt en la discriminació entre pacients infectats i no infectats després de l'activació del codi sèpsia, encara que el punt de tall òptim de la PCT va variar significativament entre departaments. De la mateixa manera, el MR-proADM i el SOFA van tenir un bon rendiment en la predicció de la mortalitat als 28 i 90 dies dins de la població total de pacients infectats, així com en els pacients que presentaven una infecció adquirida a la comunitat o després d'una urgència mèdica o intervenció quirúrgica prèvia. És important destacar que la MR-proADM també va mostrar una alta associació amb la necessitat d'ingrés a la UCI després de la presentació en Urgències odurant el tractament en planta, encara que el rendiment predictiu de tots elsbiomarcadors i puntuacions clíniques va disminuir entre ambdós entorns. Pel que fa al subgrup amb SOFA ≤ 6, el lactat va mostrar la major capacitat predictiva de mortalitat per totes les causes als 28 dies. Pel que fa a la MR-proADM vam objectivar que un punt de tall de 2,1 nmol/L va distingir, amb una sensibilitat del 100%, entre supervivents i no supervivents als 28 dies. Els resultats suggereixen que l'ús individual de PCT i MR-proADM podria ajudar a identificar amb precisió els pacients amb infecció i avaluar la gravetat global de la resposta de l'amfitrió, respectivament. A més, l'ús de MR-proADM podria identificar amb precisió els pacients que requereixen ingrés a la UCI, independentment de si els pacients procedien de la comunitat o estaven rebent tractament a la sala. Per tant, la mesura inicial d'ambdós biomarcadors podria facilitar les estratègies de tractament precoç després de l'activació d'un codi de sèpsia intrahospitalària. En pacients amb sèpsia adquirida a la comunitat i una puntuació SOFA inicial ≤ 6, la MR-proADM podria ajudar a identificar els pacients amb risc de mortalitat als 28 dies.

La sepsis sigue siendo un grave problema de salud pública y es una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo. El diagnóstico precoz de la sepsis es crucial para proporcionar una respuesta terapéutica rápida y adecuada, reduciendo el riesgo de mortalidad. El uso de escalas de gravedad clínica y biomarcadores se ha propuesto como herramientas para mejorar el diagnóstico, el pronóstico y la estratificación del riesgo de mortalidad a 28 y 90 días. La procalcitonina y la proteína C-reactiva se utilizan para discriminar entre casos infecciosos y no infecciosos; sin embargo, no presentan un rendimiento sólido en términos de predicción de mortalidad o en la identificación de pacientes que requieren ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos. En cambio, el nuevo biomarcador MR-proADM ha demostrado recientemente su utilidad con mejor precisión pronóstica, siendo efectivo para predecir la mortalidad en pacientes con sepsis.

Por lo tanto, en este proyecto de investigación nos proponemos investigar el rendimiento de cada biomarcador (MR-proADM, PCT, PCR y lactato) y puntuación clínica (SOFA y APACHE II) en pacientes que cumplían los criterios del código de sepsis intrahospitalaria de la Universidad Vall d'Hebron, con el objetivo de intentar discriminar entre pacientes infectados y no infectados; evaluar la gravedad de la infección según la predicción de mortalidad a 28 y 90 días; identificar a los pacientes que acuden a urgencias o reciben tratamiento en una planta quirúrgica que requieren ingreso posterior en la UCI, así como en el subgrupo de pacientes con puntuación en la escala SOFA ≤ 6 que, a pesar de tener un riesgo de mortalidad bajo, continúa experimentando altas tasas de mortalidad.

Hemos observado que tanto la PCT como la MR-proADM tuvieron un rendimiento de moderado a alto en la discriminación entre pacientes infectados y no infectados después de la activación del código de sepsis, aunque el punto de corte óptimo de la PCT varió significativamente entre departamentos. De la misma manera, el MR-proADM y el SOFA tuvieron un buen rendimiento en la predicción de la mortalidad a 28 y 90 días dentro de la población total de pacientes infectados, así como en los pacientes que presentaban una infección adquirida en la comunidad o después de una urgencia médica o intervención quirúrgica previa. Es importante destacar que la MR-proADM también mostró una alta asociación con la necesidad de ingreso en la UCI después de la presentación en Urgencias o durante el tratamiento en planta, aunque el rendimiento predictivo de todos los biomarcadores y puntuaciones clínicas disminuyó entre ambos entornos. En cuanto al subgrupo con SOFA ≤ 6, el lactato mostró la mayor capacidad predictiva de mortalidad por todas las causas a los 28 días. En cuanto a la MR-proADM, observamos que un punto de corte de 2,1 nmol/L distinguió, con una sensibilidad del 100%, entre supervivientes y no supervivientes a los 28 días. Los resultados sugieren que el uso individual de PCT y MR-proADM podría ayudar a identificar con precisión a los pacientes con infección y evaluar la gravedad global de la respuesta del huésped, respectivamente. Además, el uso de MR-proADM podría identificar con precisión a los pacientes que requieren ingreso en la UCI, independientemente de si los pacientes procedían de la comunidad o estaban recibiendo tratamiento en la sala. Por lo tanto, la medición inicial de ambos biomarcadores podría facilitar las estrategias de tratamiento precoz después de la activación de un código de sepsis intrahospitalaria. En pacientes con sepsis adquirida en la comunidad y una puntuación SOFA inicial ≤ 6, la MR-proADM podría ayudar a identificar a los pacientes con riesgo de mortalidad a los 28 días.

Sepsis remains a major public health problem and is one of the leading causes of mortality worldwide. Early diagnosis of sepsis is crucial to provide a rapid and appropriate therapeutic response, reducing the risk of mortality. The use of clinical severity scales and biomarkers has been postulated as a way to improve diagnosis, prognosis and mortality rate stratification at either 28 or 90 days. Procalcitonin and C-reactive protein are used to discriminate between infectious and non-infectious cases, however, they do not perform robustly in terms of predicting mortality or identifying patients requiring admission to Intensive Care Units. In this case, the new biomarker MR-proADM has recently demonstrated its usefulness with greater prognostic accuracy, being effective in predicting mortality in patients with sepsis. Thus, in this research project we propose to investigate the performance of each biomarker (MR-proADM, PCT, CRP and lactate) and clinical score (SOFA and APACHE II)in patients who meet the criteria of the in-hospital septicaemia code (ICS) of the Valld'Hebron University, with the aim of trying to discriminate between infected and non-infected patients; to assess the severity of infection according to the prediction of mortality at 28 and 90 days; to identify patients admitted to the emergency department or undergoing treatment on a surgical ward who require subsequent admission to the ICU; and to identify the subgroup of patients with a SOFA score ≤ 6 who, despite having a low risk of mortality, continue to experience high mortality rates. We observed that both PCT and MR-proADM performed moderately to highly in discriminating between infected and uninfected patients upon serological code activation, although the optimal PCT high point varied significantly between departments. Similarly, the MR-proADM and SOFA will perform well in predicting 28- and 90-day mortality in the total population of infected patients, as well as in patients presenting with community-acquired infection or after a previous medical emergency or surgical intervention. Importantly, MR-proADM also showed a high association with the need for ICU admission after ED presentation or during ward-based treatment, whereas the predictive performance of all biomarkers and clinical scores decreased between the two settings. For the subgroup with SOFA ≤ 6, lactate showed the highest predictive ability for all-cause mortality as 28 deaths. For MR-proADM, a high point of 2.1 nmol/L distinguished, with 100% sensitivity, between survivors and non-survivors at 28 days. The results suggest that the individual use of PCT and MR-proADM can help to accurately identify patients with infection and assess the overall severity of treatment response, respectively. In addition, the use of MR-proADM could accurately identify patients requiring ICU admission, regardless of whether patients are from the community or are being treated on the ward. Therefore, the initial measurement of biomarker ambitions could facilitate early treatment strategies following the activation of an in-hospital sepsis code. In patients with community-acquired sepsis and an initial SOFA score ≤ 6, MR-proADM can help identify patients at risk of mortality up to 28 days.