El Codi Infart com a xarxa d'atenció a l'infart amb elevació de l'ST: anàlisi dels diferents circuits i la seva implicació pronòstica. Anàlisi de l'impacte de la reperfusió amb angioplàstia primària en les complicacions de l'infart

Abstract

La cardiopatia isquèmica segueix essent una de les principals causes de morbimortalitat a nivell mundial, constituint l’infart amb elevació del segment ST (IAMEST) la seva manifestació aguda que combina major abast i gravetat. En les darreres dècades s’han produït importants avenços en el tractament del IAMEST que han conduït a una millora del seu pronòstic, des de la fibrinòlisi i la introducció de nous tractaments mèdics fins al tractament amb angioplàstia primària (ICPP). La creació de xarxes regionals de reperfusió, basades en centres receptors amb disponibilitat d’ICPP 24h al dia i 7 dies a la setmana i trasllats coordinats pel Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) des del lloc on es dona el primer contacte mèdic (PCM) amb el sistema sanitari, ha permès una generalització de l’ICPP precoç per al tractament del IAMEST. Des de la implementació de la xarxa de reperfusió a Catalunya el juny de 2009, el Codi Infart, s’ha observat un augment de pacients que reben teràpia de reperfusió, una generalització d’ICPP com a mètode de tractament del IAMEST i una millora del pronòstic respecte èpoques prèvies. No obstant, les dades sobre la importància del tipus de PCM en aquest context i el seu impacte en el temps fins a reperfusió i en el pronòstic no són concloents. Per altra banda, tampoc es té informació sobre la repercussió que ha tingut la generalització de l’ICPP precoç en la reducció d’algunes complicacions greus de l’infart, com són les complicacions mecàniques, respecte l’època on el tractament majoritari era la fibrinòlisi. Els objectius d’aquesta tesi són analitzar l’impacte del tipus de PCM en el temps de reperfusió i com es tradueix això en mortalitat en la xarxa del Codi Infart i, per altra banda, determinar si la generalització de l’angioplàstia primària ha conduït a una reducció de les complicacions mecàniques de l’infart en comparació amb el període on el tractament principal era la fibrinòlisi. En primer lloc s’analitza la base de dades del registre del Codi Infart, incloent 18.332 pacients tractats amb ICPP entre 2010 i 2020. Els resultats obtinguts identifiquen diferències importants quant a rapidesa de reperfusió i mortalitat. El PCM amb el SEM amb diagnòstic “in situ” i trasllat directe a la sala d’hemodinàmica assoleix el temps d’isquèmia més curt. A més a més l’anàlisi revela una mortalitat més elevada en els pacients amb PCM a un hospital amb capacitat d’ICPP i amb PCM a centres sense hemodinàmica en comparació amb els pacients atesos directament pel SEM i aquestes diferències semblen justificades, almenys parcialment, per les variacions en els temps de reperfusió. Per contra, els pacients que consulten inicialment a un Centre d’Atenció Primària tenen millor pronòstic malgrat temps més llargs, probablement per tenir un risc intrínsecament més baix. En referència a les complicacions mecàniques en el IAMEST, hem analitzat la seva incidència, maneig i pronòstic 6.033 pacients tractats en un mateix hospital en 2 dècades diferents: un període previ a l’ICPP (1990-2000), on el tractament majoritari era fibrinòlisi, i un període on el tractament majoritari era l’ICPP (2007-2017). Hem trobat una reducció del 60% en la ruptura de paret lliure del ventricle esquerre, sense observar variacions en la incidència de comunicació interventricular ni de ruptura del múscul papil·lar, que ja eren molt baixes. També hem detectat un increment de la cirurgia cardíaca en el segon període malgrat el qual la mortalitat no s’ha modificat i segueix essent molt elevada.

La cardiopatía isquémica sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, constituyendo el infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST) su manifestación aguda que combina mayor alcance y gravedad. En las últimas décadas, se han producido importantes avances en el tratamiento del IAMCEST que han conducido a una mejora de su pronóstico, desde la fibrinólisis y la introducción de nuevos tratamientos médicos hasta el tratamiento con angioplastia primaria (ICPP). La creación de redes regionales de reperfusión, basadas en centros receptores con disponibilidad de ICPP las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y traslados coordinados por el Sistema de Emergencias Médicas (SEM) desde el lugar donde se produce el primer contacto médico (PCM) con el sistema sanitario, ha permitido una generalización de la ICPP precoz para el tratamiento del IAMCEST. Desde la implementación de la red de reperfusión en Cataluña en junio de 2009, conocida como el Codi Infart, se ha observado un aumento de pacientes que reciben terapia de reperfusión, una generalización de la ICPP como método de tratamiento del IAMCEST y una mejora del pronóstico respecto a épocas previas. No obstante, los datos sobre la importancia del tipo de PCM en este contexto y su impacto en el tiempo hasta la reperfusión y en el pronóstico no son concluyentes. Por otra parte, tampoco se dispone de información sobre el impacto que ha tenido la generalización de la ICPP precoz en la reducción de algunas complicaciones graves del infarto, como son las complicaciones mecánicas, respecto a la época en la que el tratamiento mayoritario era la fibrinólisis. Los objetivos de esta tesis son analizar el impacto del tipo de PCM en el tiempo de reperfusión y cómo se traduce esto en mortalidad en la red del Codi Infart y, por otra parte, determinar si la generalización de la angioplastia primaria ha conducido a una reducción de las complicaciones mecánicas del infarto en comparación con el período en el que el tratamiento principal era la fibrinólisis. En primer lugar, se analiza la base de datos del registro del Codi Infart, que incluye a 18.332 pacientes tratados con ICPP entre 2010 y 2020. Los resultados obtenidos identifican diferencias importantes en cuanto a la rapidez de reperfusión y la mortalidad. El PCM con el SEM con diagnóstico "in situ" y traslado directo a la sala de hemodinámica alcanza el tiempo de isquemia más corto. Además, el análisis revela una mortalidad más elevada en los pacientes con PCM en un hospital con capacidad de ICPP y en aquellos con PCM en centros sin hemodinámica en comparación con los pacientes atendidos directamente por el SEM, y estas diferencias parecen justificarse, al menos parcialmente, por las variaciones en los tiempos de reperfusión. Por el contrario, los pacientes que consultan inicialmente en un Centro de Atención Primaria tienen un mejor pronóstico a pesar de tiempos más largos, probablemente debido a un riesgo intrínsecamente más bajo. En referencia a las complicaciones mecánicas en el IAMCEST, hemos analizado su incidencia, manejo y pronóstico en 6.033 pacientes tratados en un mismo hospital en dos décadas diferentes: un período previo a la ICPP (1990-2000), donde el tratamiento mayoritario era la fibrinólisis, y un período donde el tratamiento mayoritario era la ICPP (2007-2017). Hemos encontrado una reducción del 60% en la ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, sin observar variaciones en la incidencia de comunicación interventricular ni de ruptura del músculo papilar, que ya eran muy bajas. También hemos detectado un incremento de la cirugía cardíaca en el segundo período, pese a lo cual la mortalidad no se ha modificado y sigue siendo muy elevada.

Ischemic heart disease remains one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide, with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) being its acute manifestation with the greatest extent and severity. Over the past decades, significant advances have been made in the treatment of STEMI, leading to improved prognoses—from fibrinolysis and the introduction of new medical treatments to primary percutaneous coronary intervention (PPCI). The creation of regional reperfusion networks, based on receiving centres with 24/7 PPCI availability and coordinated transfers by the Emergency Medical System (EMS) from the point of first medical contact (FMC) with the healthcare system, has enabled the widespread use of timely PPCI for STEMI treatment. Since the implementation of the reperfusion network in Catalunya in June 2009, known as the Codi Infart, there has been an increase in the number of patients receiving reperfusion treatment, a generalization of PPCI as the treatment method for STEMI, and an improvement in prognosis compared to previous periods. However, data on the importance of the type of FMC in this context and its impact on reperfusion time and prognosis are inconclusive. Additionally, there is limited information on the effect of the widespread use of early PPCI in reducing severe infarct complications, such as mechanical complications, compared to the period when fibrinolysis was the primary treatment. The objectives of this thesis are to analyse the impact of the type of FMC on reperfusion time and its correlation with mortality within the Codi Infart network, and to determine whether the widespread adoption of primary angioplasty has led to a reduction in mechanical infarct complications compared to the period when fibrinolysis was the main treatment. First, we analyse the Codi Infart registry database, including 18,332 patients treated with PPCI between 2010 and 2020. The results reveal significant differences in reperfusion times and mortality. FMC with EMS, involving on-site diagnosis and direct transfer to the catheterization laboratory, achieves the shortest ischemic time. Additionally, the analysis shows higher mortality among patients with FMC at a hospital with PPCI capability and those with FMC at centres without catheterization facilities compared to patients attended directly by EMS; these differences appear to be justified, at least partially, by variations in reperfusion times. Conversely, patients who initially seek care at a Primary Care Centre have better outcomes despite longer times, likely due to an intrinsically lower risk. Regarding mechanical complications in STEMI, we analysed their incidence, management, and prognosis in 6,033 patients treated at the same hospital over two different decades: a period before PPCI (1990-2000), when fibrinolysis was the predominant treatment, and a period when PPCI was the main treatment (2007-2017). We found a 60% reduction in left ventricular free wall rupture, with no observed changes in the incidence of interventricular communication or papillary muscle rupture, which were already very low. We also noted an increase in cardiac surgery in the second period, despite which mortality has not changed and remains very high.