Valoración de criterios diagnósticos y predictores de eventos en no compactación del ventrículo izquierdo

Abstract

La no compactació del ventricle esquerre (NCVE) és una entitat controvertida, caracteritzada per la presència d'un miocardi hipertrabeculat, que es pot considerar una miocardiopatia o un tret fenotípic. El diagnòstic de la NCVE no està ben definit i la seva evolució és molt heterogènia. Per tant, l'objectiu principal d'aquesta tesi doctoral va ser intentar redefinir els criteris diagnòstics a NCVE i descriure'n els factors pronòstics. Vam dissenyar un estudi observacional, retrospectiu, longitudinal, de cohorts, en què van participar 12 centres espanyols de referència. Es van reclutar de manera consecutiva tots els pacients que complissin els criteris diagnòstics de NCVE des del 2000 al 2018.

Al primer estudi de la tesi, es van analitzar les variables associades a un esdeveniment cardiovascular combinat (MACE), que va incloure insuficiència cardíaca, arítmies ventriculars, embolismes sistèmics i/o mortalitat global. S'hi van incloure 585 pacients, amb una edat de 45 ± 20 anys i un 57% d'homes, amb una fracció d'ejecció del ventricle esquerre (FEVE) de 48 ± 17% i un 18% de realç tardà de gadolini (RTG). Durant un seguiment mitjà de 5,1 anys, 223 (38%) pacients van presentar MACE.

Les variables associades independentment amb l'esdeveniment combinat van ser l'edat, la FEVE i la presència d'alteracions a l'electrocardiograma (ECG); el sexe, els factors de risc cardiovascular i la miocardiopatia no compactada (agregació familiar i/o FEVI < 50%) van ser gairebé significatius estadísticament. Es va desenvolupar un model predictiu de risc, basat en aquestes variables, que va mostrar una bona capacitat. discriminativa (índex C de Harrell de 0,72) i un bon calibratge; així mateix, l'estudi de validació externa va confirmar un rendiment superponible. Així mateix, els pacients amb troballes morfològiques de NCVE però amb un ECG normal, FEVE ≥ 50%, sense RTG ni agregació familiar, no van presentar cap esdeveniment durant el seguiment, suggerint que corresponen a casos de hipertrabeculació fisiològica.

Per al segon estudi, es va analitzar el deteriorament de la FEVE, definit com una caiguda absoluta de més de 10 punts percentuals de la FEVE, amb una FEVE final < 50%. Es van incloure 577 pacients, amb característiques basals idèntiques al primer estudi i, durant un seguiment ecocardiogràfic mitjà de 4,3 anys, 34 (6%) van presentar un deteriorament de la FEVE. El RTG i la fibril·lació auricular (FA) basal van ser les variables associades independentment al deteriorament de la FEVE. Durant un seguiment clínic posterior, 136 (24%) van presentar MACE. La FEVE basal i el deteriorament de la FEVE, així com la FA i el QRS ample, van ser les variables associades significativament a MACE després de l'ajust multivariat. Els pacients amb FEVE inicial preservada però amb deteriorament de la FEVE durant el seguiment van presentar un risc intermedi de MACE.

En conclusió, la valoració exhaustiva dels pacients amb troballes morfològiques de NCVE permet predir el risc d'esdeveniments cardiovasculars i establir la probabilitat de miocardiopatia, per tant, té implicacions tant diagnòstiques com pronòstiques.

La no compactación del ventrículo izquierdo (NCVI) es una entidad controvertida, caracterizada por la presencia de un miocardio hipertrabeculado, que puede considerarse una miocardiopatía o un rasgo fenotípico. El diagnóstico de la NCVI no está bien definido y su evolución es muy heterogénea. Por consiguiente, el objetivo principal de esta tesis doctoral fue el de intentar redefinir los criterios diagnósticos en NCVI y describir sus factores pronósticos. Diseñamos un estudio observacional, retrospectivo, longitudinal, de cohortes, en el que participaron 12 centros españoles de referencia. Se reclutaron de forma consecutiva todos los pacientes que cumplieran los criterios diagnósticos de NCVI desde 2000 a 2018.

En el primero estudio de la tesis, se analizaron las variables asociadas a un evento cardiovascular combinado (MACE), que incluyó insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares, embolismos sistémicos y/o mortalidad global. Se incluyeron 585 pacientes, con una edad de 45 ± 20 años y un 57% de hombres, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 48 ± 17% y un 18% de realce tardío de gadolinio (RTG). Durante un seguimiento mediano de 5,1 años, 223 (38%) pacientes presentaron MACE. Las variables asociadas independientemente con el evento combinado fueron la edad, la FEVI y la presencia de alteraciones en el electrocardiograma (ECG); el sexo, los factores de riesgo cardiovascular y la miocardiopatía no compactada (agregación familiar y/o FEVI < 50%) fueron casi significativos estadísticamente. Se desarrolló un modelo predictivo de riesgo, basado en estas variables, que mostró una buena capacidad discriminativa (índice C de Harrell de 0,72) y una buena calibración; asimismo, el estudio de validación externa confirmó un rendimiento superponible. A su vez, los pacientes con hallazgos morfológicos de NCVI pero con un ECG normal, FEVI ≥ 50%, sin RTG ni agregación familiar, no presentaron ningún evento durante el seguimiento, sugiriendo que corresponden a casos de hipertrabeculación fisiológica.

Para el segundo estudio, se analizó el deterioro de la FEVI, definido como una caída absoluta de más de 10 puntos porcentuales de la FEVI, con una FEVI final < 50%. Se incluyeron 577 pacientes, con características basales idénticas al primer estudio y, durante un seguimiento ecocardiográfico mediano de 4,3 años, 34 (6%) de ellos presentaron un deterioro de la FEVI. El RTG y la fibrilación auricular (FA) basal fueron las variables asociadas independientemente al deterioro de la FEVI. Durante un seguimiento clínico posterior, 136 (24%) presentaron MACE. La FEVI basal y el deterioro de la FEVI, así como la FA y el QRS ancho, fueron los variables asociadas significativamente a MACE tras el ajuste multivariado. Los pacientes con FEVI inicial preservada pero con deterioro de la FEVI durante el seguimiento presentaron un riesgo intermedio de MACE.

En conclusión, la valoración exhaustiva de los pacientes con hallazgos morfológicos de NCVI permite predecir el riesgo de eventos cardiovasculares y establecer la probabilidad de miocardiopatía, por tanto tiene implicaciones tanto diagnósticas como pronósticas.

Left ventricular noncompaction (LVNC) is a controversial entity, characterized by the presence of a hypertrabeculated myocardium, which may be considered a cardiomyopathy or a phenotypic trait. The diagnosis of LVNC is not well defined, and its evolution is very heterogeneous. Therefore, the main objective of this doctoral thesis was to try to redefine the LVNC diagnostic criteria, and to describe its prognostic markers. We designed an observational, retrospective, longitudinal, cohort study, in which 12 reference Spanish centers participated. All consecutive patients who fulfilled the diagnostic criteria for LVNC from 2000 to 2018 were recruited.

In the first study of the thesis, the variables associated with a combined cardiovascular event (MACE) were analyzed, which included heart failure, ventricular arrhythmias, systemic embolisms and/or all-cause mortality. A total of 585 patients were included, aged 45 ± 20 years and 57% men, with a left ventricular ejection fraction (LVEF) of 48 ± 17% and 18% with late gadolinium enhancement (LGE). During a median follow-up of 5.1 years, 223 (38%) patients presented a MACE.

The variables independently associated with the combined event were age, LVEF, and the presence of electrocardiogram (ECG) abnormalities; sex, cardiovascular risk factors, and noncompaction cardiomyopathy (familial aggregation and/or LVEF < 50%) were almost statistically significant. A risk prediction model based on these variables was developed, showing a good discriminative capacity (Harrell’s C-statistic of 0.72) and good calibration. An external validation confirmed a comparable performance. Besides, patients with morphological findings of LVNC but with a normal ECG, an LVEF ≥ 50%, no LGE and no familial aggregation, did not present any events during follow-up, suggesting that they correspond to physiological hypertrabeculation cases.

For the second study, LVEF decline was analyzed, defined as an absolute decrease of more than 10 percentage points in LVEF, with a final LVEF < 50%. A total of 577 patients were included in this study, with identical baseline characteristics, and during a median echocardiographic follow-up of 4.3 years, 34 (6%) of them presented a LVEF decline. LGE and baseline atrial fibrillation (AF) were independently associated with LVEF decline. During a subsequent clinical follow-up, 136 (24%) presented MACE. Baseline LVEF and LVEF decline, as well as AF and wide QRS, were the variables significantly associated with MACE after multivariate adjustment. Patients with initially preserved LVEF but with a subsequent LVEF decline, showed an intermediate risk of MACE.

In conclusion, a comprehensive assessment of patients with morphological findings of LVNC allows to predict the risk of cardiovascular events and to establish the probability of cardiomyopathy, therefore having both diagnostic and prognostic implications.